L’information délivrée par le médecin à ses patients n’a pas toujours été la règle.
En effet, le juge a longtemps considéré le patient comme « un infans auquel il ne faut rien dire pour ne pas l’inquiéter ».
Cette vision que le monde judiciaire et le monde médical avaient des patients a cessé avec l’émergence de l’idée que ceux – ci disposaient également de droits, et la consécration de cette idée a bien sûr été l’adoption de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Cette consécration n’a pas eu lieu du jour au lendemain, elle est le fruit d’une évolution jurisprudentielle : en effet, si le juge a tout d’abord considéré qu’il ne fallait pas annoncer aux patients les risques auxquels ils se soumettaient en acceptant telle ou telle intervention, et ce quel que soit le risque, il a progressivement dénoncé cette pratique qui consistait pour les médecins qualifiés alors de « paternalistes » à ne conserver leur savoir que pour eux – mêmes.
Néanmoins, si cette jurisprudence a touché la chirurgie esthétique, et ce très tôt, il n’en est pas de même pour la médecine esthétique, apparue récemment et consacrée par la création notamment du Diplôme Universitaire de Médecine Morphologique et Anti – Age de Paris XIII, posant ainsi la nécessité d’établir un statut de la Médecine Esthétique : en effet, à l’heure à laquelle nous dissertons, à quelles obligations sont tenus les médecins esthétiques ?
Est – ce aux obligations incombant aux chirurgiens esthétiques et dans ce cas, comment ne pas s’étonner de ce qu’ils aient les mêmes obligations que ceux – ci mais pas les mêmes droits comme entre autre celui d’utiliser la fameuse toxine botulique ?
Peut – être devraient – ils se contenter des obligations dévolues aux médecins omnipraticiens ?
Mais alors dans ce cas précis, pourquoi devrait – il exister une différenciation entre les médecins omnipraticiens d’un côté et les médecins esthétiques de l’autre, titulaires d’un DU spécifique et autorisés à pratiquer certains actes auxquels les médecins généralistes ne peuvent prétendre...
N’y aurait – il pas alors un décalage entre les droits accordés aux médecins esthétiques et les obligations « allégées » ?
La situation contemporaine aboutit à la curiosité selon laquelle un médecin diplômé par une université française dans le cadre d’une compétence spécifique, n’est pas en mesure de pouvoir connaître les limites et les contraintes de son statut, pour l’instant inexistant.
La création d’un Diplôme de Médecine Morphologique et Anti - Age ouvre la médecine à des préoccupations nouvelles, la sortant du champ qui lui est traditionnellement dévolu pour la faire entrer dans une dimension encore inexplorée mais qui est précisément celle ou les patients l’attendent de plus en plus.
L’auteur de ces lignes se réjouit profondément de ce que l’université accepte enfin de sortir d’une torpeur qui lui a été trop longtemps reprochée, pour oser l’aventure d’une médecine différente pour des patients différents.
Il se réjouit d’autant plus que le cadre dans lequel s’inscrit cette ouverture est strict et exigeant, ne laissant aucune place au hasard et au charlatanisme, les lauréats du Diplôme de Médecine Morphologique et Anti - Age en témoignant.
Tout n’est cependant pas fait, et beaucoup de chemin reste à parcourir, l’encadrement de la discipline par des textes ad hoc, spécifiquement adaptés aux pratiques professionnelles de ces médecins avangardistes, en étant un exemple.
Pour l’heure, nous devons nous contenter de revenir à la source du droit médical applicable quelles que soient les circonstances, et qu’il est vivement recommandé aux praticiens de connaître, dès lors que les patients, eux, ne les ignorent plus…
Ainsi pour l’obligation d’information, plusieurs questions se sont posées :
- Quel doit être son contenu ?
- Quelle doit être sa qualité ?
- Qui doit informer ?
- En cas de litige, qui doit apporter la preuve de l’information ?
- Comment est sanctionné le défaut d’information ?
En ce qui concerne le contenu de l’information, les juges ont estimé dans un premier temps que les risques normalement prévisibles devaient être annoncés aux patients.
Le juge a choisi de quantifier cette prévisibilité : ainsi, pour chaque cas d’espèce qui se présentait devant lui, il faisait évaluer la prévisibilité du risque qui s’était réalisé par des experts.
Le juge administratif a suivi le juge judiciaire une dizaine d’années plus tard : le risque exceptionnel n’a pas à être évoqué aux patients.
Cette jurisprudence n’a néanmoins pas perduré : en effet, cacher les risques exceptionnels peut entraîner de graves conséquences que le juge a souhaité éviter aux patients, souhait que le législateur a repris ultérieurement en entérinant ses décisions.
Ainsi, la Cour de Cassation a la première rendu un arrêt Hédreul en 1997 dans lequel elle a consacré le fait que l’information donnée aux patients devait porter sur tous les risques graves, mêmes exceptionnels.
Le Conseil d’Etat a encore une fois suivi le juge judiciaire en 2000, dans deux arrêts rendus le même jour, et dont voici le raisonnement.
Lorsque l’acte comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, il faut en informer le patient pour recueillir son consentement libre et éclairé : la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas le médecin de son obligation d’information, obligation dont il est dispensé dans seulement trois cas, à savoir l’urgence, l’impossibilité d’informer ou le refus du patient.
Cela signifie entre autre également que si le risque n’est que théorique, le médecin n’aura pas à le mentionner aux patients.
Finalement, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé a acté ce principe à l’article L 1111 – 2 du code de la santé publique qui dispose que « toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé.
Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.
Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. »
Néanmoins, en ce qui concerne la chirurgie esthétique, le juge a été beaucoup plus rapide à poser des conditions strictes concernant le contenu de l’information délivrée qu’en matière de chirurgie historique : en effet, dès 1969, la Cour de Cassation a énoncé que le client en matière de chirurgie esthétique doit être informé de tous les risques encourus, même les plus rares.
Le Conseil d’Etat n’a rejoint son confrère sur ce terrain – là que dans un arrêt en date de 1996 et dans lequel il impose une obligation d’information de tous les risques aux chirurgiens esthétiques des établissements publics comme à leurs confrères libéraux.
Un arrêt de 1998 est venu compléter ce dispositif en ce qu’il a été jugé par la Cour de Cassation que « en matière d'actes médicaux ou chirurgicaux à visée esthétique, l'information doit porter non seulement sur les risques graves d'une intervention, mais aussi sur tous les inconvénients pouvant en résulter ».
En ce qui concerne la qualité de l’information, celle – ci doit être claire, loyale et appropriée.
Cela signifie tout d’abord que le médecin doit délivrer une information qui soit compréhensible par le patient : ainsi, l’emploi d’un langage trop technique qui serait par là – même incompréhensible par le patient s’apparente à un défaut d’information.
L’information doit également être précise tant sur le soin en lui – même que sur les conséquences de ce soin.
En ce qui concerne l’auteur de l’information, l’obligation pèse à la fois sur le médecin prescripteur et sur le médecin réalisateur de la prescription.
En ce qui concerne la preuve de l’information, celle – ci a pendant longtemps été mise à la charge du patient.
Celui – ci devait prouver que le médecin ne lui avait pas fourni les informations propres à lui permettre de prendre une décision éclairée.
Cette preuve était bien entendu impossible à rapporter et de nombreux patients furent déboutés de leurs recours.
Ce n’est qu’en 1997, toujours à l’occasion de l’arrêt Hédreul, que la Cour de Cassation a procédé au renversement de la charge de la preuve en visant l’article 1315 du Code Civil qui dispose que « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation ».
En d’autres termes, le médecin est tenu de rapporter la preuve qu’il a bien délivré l’information aux patients puisque son obligation d’informer découle de la loi.
C’est dans ce cadre là que se sont développés les formulaires et décharges que les médecins faisaient signer aux patients, sous peine de refuser de pratiquer tout acte, la peur de voir sa responsabilité engagée étant toujours présente à l’esprit.
Ces formulaires ont vu progressivement leur nombre diminuer en raison de l’assouplissement qui a été apporté : en effet, tous les moyens de preuve sont acceptés, celle – ci n’étant plus obligatoirement formalisée sous la forme d’un écrit.
En ce qui concerne la sanction du défaut d’information, celui – ci s’analyse en une perte de chance, en l’occurrence la perte d’une chance pour le patient d’avoir eu à sa connaissance toutes les données adéquates lui permettant de prendre sa décision de faire procéder à l’acte ou non en toute conscience.
En ne procédant pas à la délivrance de la totalité des informations, le médecin prive les patients d’une chance de refuser qu’il soit procédé à telle ou telle intervention.
Toujours dans le cas de l’affaire Hédreul, la Cour d’Appel de renvoi avait jugé en 1998 que l’absence d’information n’avait fait perdre au patient aucune chance puisque le choix d’une solution négative aurait été improbable.
La Cour d’Appel a mis en parallèle les risques de l’intervention et l’évolution de la santé prévisible du patient : même informé, monsieur Hédreul aurait accepté l’intervention.
La Première Chambre Civile de la Cour de Cassation a alors en 2000 tracé le cheminement auquel doit se prêter le juge du fond pour savoir s’il y a eu perte d’une chance : « le juge doit rechercher, en prenant en considération l’état de santé du patient, son évolution prévisible et sa personnalité, les effets qu’auraient pu avoir l’information sur le consentement ou le refus ».
Comment cette obligation d’information s’exprime – t – elle pour les chirurgiens esthétiques ?
L’arrêté du 17 octobre 1996 relatif à la publicité des prix des actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique avait été pris sur la base de l’article L 113 – 3 du Code de la Consommation qui dispose que « tout vendeur de produit ou tout prestataire de services doit, par voie de marquage, d'étiquetage, d'affichage ou par tout autre procédé approprié, informer le consommateur sur les prix, les limitations éventuelles de la responsabilité contractuelle et les conditions particulières de la vente, selon des modalités fixées par arrêtés du ministre chargé de l'économie, après consultation du Conseil national de la consommation ».
Cet arrêté impose la remise par le praticien d’un devis détaillé selon un modèle qui a été modifié ultérieurement par le décret du 11 juillet 2005.
L’arrêté de 1996 prévoyait qu’entre le rendez – vous et la prise de décision du patient de recourir à telle ou telle intervention devait s’écouler un délai de quinze jours, délai qui était considéré comme suffisamment raisonnable pour permettre à la personne de réfléchir aux informations que le praticien lui avait délivré et de prendre une décision en toute connaissance de cause.
Ce délai de quinze jours a néanmoins été abrogé par le Conseil d’Etat en ce qu’il était contraire à la liberté contractuelle : il a été attaqué entre autre par 39 médecins esthétiques auxquels s’était jointe l’association des médecins esthétiques.
Or, ce délai transparait à nouveau dans le décret de 2005 qui dispose que « en application de l'article L. 6322-2, un délai minimum de quinze jours doit être respecté entre la remise du devis détaillé, daté et signé par le ou les praticiens mentionnés aux 1°, 2° et 4° de l'article D. 766-2-14 devant effectuer l'intervention de chirurgie esthétique.
Il ne peut être en aucun cas dérogé à ce délai, même sur la demande de la personne concernée.Le chirurgien qui a rencontré la personne concernée doit pratiquer lui-même l'intervention chirurgicale, ou l'informer au cours de cette rencontre qu'il n'effectuera pas lui-même tout ou partie de cette intervention. Cette information est mentionnée sur le devis ».
Cette disposition du décret de 2005 n’ayant pas fait l’objet d’une abrogation, il en découle que le praticien qui ne respecterait pas ce délai pourrait faire l’objet de poursuites.
S’il est difficile d’établir un devis dans une telle matière qu’est la médecine esthétique, c’est parce que l’on touche au vivant : les patients ne réagissent pas tous de la même manière et les soins à prodiguer pendant le déroulement d’une intervention dépendront de multiples facteurs.
Le Conseil d’Etat a validé le fait que le devis n’est pas exclusif de réajustements consécutifs à des évènements particuliers à prendre en considération.
Quant à la loi du 4 mars 2002, elle ne fait référence qu’à un devis détaillé mais ne précise rien d’autre, réaffirmant la nécessité d'un corpus normatif adapté aux spécificités de la Médecine Morphologique et Anti - Age qui, si elle regroupe les actes de la médecine esthétique, ne se limite pas à eux.
Fabrice DI VIZIO
Mathilde DUVAL
